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La neuropathie optique héréditaire de Leber

La neuropathie optique héréditaire de Leber (NOHL, parfois appelée atrophie optique de Leber) est une maladie génétique rare, responsable d’une perte rapide et sévère de la vision centrale. Elle se situe au carrefour des maladies mitochondriales et des atteintes neuro-ophtalmiques.
La neuropathie optique héréditaire de Leber survient typiquement chez les jeunes adultes, majoritairement de sexe masculin. Cet article vous aide à mieux comprendre la maladie et sa prise en charge. La neuropathie optique héréditaire de Leber (NOHL, parfois appelée atrophie optique de Leber) est une maladie génétique rare, responsable d’une perte rapide et sévère de la vision centrale. Cet article vous aide à mieux comprendre la maladie et sa prise en charge.

 

1.  Épidémiologie

La NOHL, neuropathie optique héréditaire de Leber, est classée parmi les maladies rares. Selon les estimations, elle touche entre 1/30 000 et 1/50 000 individus. C’est une maladie génétique qui affecte 4 fois plus d’hommes que de femmes. Environ 50 % des hommes porteurs de la mutation présentent des symptômes de la maladie, contre seulement 10 à 15 % des femmes : on parle de pénétrance incomplète qui dépend du sexe.

Les symptômes de la NOHL apparaissent généralement entre 15 et 35 ans, avec un pic autour de 20-25 ans. Mais des cas survenant dès l’enfance (<10 ans) sont décrits, bien que plus rares. Des formes tardives peuvent également apparaitre après 50 ans, notamment chez les femmes.

 

2.  Physiopathologie

La NOHL est causée par des mutations dans l’ADN mitochondrial (ADNmt). Les mitochondries sont des petits organites, souvent comparés à des usines productrices d’énergie au sein des cellules du corps. Elles possèdent leur propre matériel génétique, bien distinct des gènes portés par les chromosomes dans le noyau des cellules. Les mutations les plus couramment impliquées sont :

  • m.11778G>A : elle touche le gène MT-ND4. C’est la mutation la plus fréquente, représentant environ 70 % des cas en Europe et en Amérique du Nord.
  • m.14484T>C : elle touche le gène MT-ND6. Cette mutation est associée à un meilleur pronostic visuel.
  • m.3460G>A : elle touche le gène MT-ND1. C’est une mutation plus rare mais cliniquement significative.

L’ADNmt est transmis exclusivement par la mère. Les mutations altèrent la fourniture d’énergie à la cellule et augmentent le stress oxydatif. Certaines cellules de la rétine, appelées cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR), riches en mitochondries, sont particulièrement vulnérables à ces perturbations. Au fil du temps, les CGR meurent, ce qui conduit à une dégénérescence du nerf optique. Les personnes atteintes subissent une perte rapide de la vision centrale, touchant habituellement les deux yeux de façon décalée, avec une atteinte du second œil survenant dans un délai de quelques semaines à quelques mois après le premier.

La NOHL est parfois associée à la sclérose en plaques, dans une pathologie désignée sous le nom de maladie de Harding. La sclérose en plaque n’est pas une maladie génétique, mais plutôt d’origine auto-immune. Comme la NOHL, elle affecte le fonctionnement des mitochondries, et se caractérise par une inflammation de certaines structures du système nerveux : ces similitudes suggèrent des mécanismes physiopathologiques communs.

 

3.  Prise en charge et traitements

3.1. Diagnostic et prise en charge initiale

Le diagnostic de la NOHL repose sur la perte de la vision centrale. Les patients voient flou / ou plus du tout ce qui est juste en face d’eux, ce qui gêne fortement la lecture, la reconnaissance des visages, etc. (en langage médical, cela s’appelle un scotome central). La perception des couleurs est également perturbée (on parle de dyschromatopsie) : les patients présentent une difficulté à distinguer le rouge et le vert, dès les premiers signes de la maladie.

La tomographie de cohérence optique (ou OCT) est un examen de l’œil qui permet de confirmer la perte des couches de CGR. Enfin et surtout, la confirmation de la maladie vient de l’analyse génétique de l’ADNmt.

Un accompagnement psychologique, une éducation thérapeutique et une adaptation du mode de vie sont essentiels dès la phase aiguë de début des symptômes. Il est recommandé d’éviter les facteurs de stress mitochondrial comme le tabagisme, l’alcool, et certains médicaments connus pour leur toxicité mitochondriale.

 

3.2. Traitement pharmacologique

Il existe un médicament indiqué dans la NOHL : l’idébénone, antioxydant de synthèse, qui améliore le fonctionnement des mitochondries et réduit le stress oxydatif. Bien que modeste, son efficacité a été démontrée, en particulier chez les patients traités précocement (moins d’un an après l’apparition des symptômes). Dans certains cas, une récupération partielle de la vision a été observée.

La tolérance de l’idébénone est globalement bonne, mais le traitement nécessite une surveillance particulière pendant toute sa durée. Sa prescription est réservée aux neurologues et ophtalmologues hospitaliers.

 

3.3. Thérapie génique

Les avancées les plus prometteuses dans la NOHL concernent la thérapie génique. Un médicament est actuellement en phase de test : le lenadogene nolparvovec. Ce traitement utilise un virus pour délivrer une copie saine du gène ND4 défectueux aux cellules rétiniennes. Il est administré par injection dans le corps vitré de l’œil (substance gélatineuse située derrière l’iris).

Les essais cliniques les plus avancés (phase III) ont montré une amélioration significative de la vision dans les yeux traités, supérieure à l’effet obtenu avec l’idébénone. Étonnamment, chez les patients qui n’ont reçu d’injection que dans un seul œil, une amélioration a également été observée dans les yeux non traités. Ceci laisse penser que le virus pourrait passer d’un œil à l’autre via le nerf optique et le cerveau pour apporter la version corrigée du gène.

Malgré ces bons résultats, ce médicament n’a pas encore reçu d’autorisation de mise sur le marché en Europe. Il peut être administré en France dans le cadre d’un programme d’accès précoce, mais le nombre de patients traités est limité.

 

3.4. Conseil génétique et planification familiale

Le conseil génétique est une composante centrale de la prise en charge de la NOHL. Étant donné la transmission maternelle de l’ADNmt, toutes les filles d’une femme porteuse sont à risque d’être elles-mêmes porteuses.

En revanche, un homme atteint ne transmettra pas la maladie à ses enfants. Des outils de prédiction du risque, combinant le type de mutation, le sexe, l’histoire familiale et les facteurs environnementaux, sont en cours de développement. Les discussions autour de la procréation médicalement assistée et du diagnostic préimplantatoire font partie intégrante de cette démarche pour les couples concernés.

 

3.5. Réhabilitation visuelle et qualité de vie

La perte de la vision centrale compromet fortement l’autonomie. Une rééducation en basse vision et l’accès à des technologies d’assistance (loupes électroniques, lecteurs vocaux, logiciels adaptés) permettent une amélioration fonctionnelle.

Des associations de patients et des plateformes spécialisées proposent un soutien psychologique, de l’aide sociale, et des solutions pour l’adaptation au poste de travail ou à la scolarité.

 

4.  Centres experts

Les centres experts de la prise en charge de la NOHL sont affiliés à la filière de santé maladies rares sensorielles SENSGENE en France et au réseau européen de référence ERN-EYE.

 

5.  Associations de personnes malades

Ouvrir Les Yeux : https://www.ouvrirlesyeux.org/fr/

Retina France : https://www.retina.fr/

 

6.  Forum Maladies Rares Info Services

Un espace d'échange est disponible sur le Forum maladies rares, permettant aux patients, proches et professionels de partager leurs experiences et d'obtenir des conseils. 

 

Références bibliographiques
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